El expediente clínico es un conjunto de documentos en donde se detalla toda la información médica de los usuarios de los sistemas de salud, desde el certificado de nacimiento hasta los resultados de estudios de sangre, orina, rayos X, etc.
El expediente clínico es propiedad del paciente, sin embargo, a la fecha en México, el resguardo de esa información está a cargo de las instituciones de salud y/o de los médicos tratantes particulares, por ello los pacientes pueden hacer uso de esta información en el momento que así lo requieran.
Características del expediente clínico
El expediente clínico debe contar con ciertas características acorde a lo citado en la Norma Oficial:
- Historia clínica
- Interrogatorio
- Exploración física
- Resultados de laboratorio, imagenología, gabinete, etc.
- Diagnósticos
- Pronósticos
- Notas médicas
- Notas de evolución del paciente, de cada consulta y de todos los padecimientos o notas de evolución del estado del paciente de manera diaria en caso de que el paciente se encuentre hospitalizado.
- Notas de anestesia.
- Notas quirúrgicas, en caso de que el paciente haya recibido una cirugía para resolver su padecimiento, por ejemplo, la extirpación de la vesícula.
- Nota postquirúrgica, en donde se explica la evolución inmediata a la cirugía realizada.
- Notas de interconsultas cuando el paciente haya sido recibido por un servicio específico, por ejemplo, un paciente que se ingresa a un hospital por colecistitis aguda es intervenido quirúrgicamente, y durante la evolución de su convalecencia presentó un cuadro neumónico; se solicita valoración por el servicio de medicina interna, esa solicitud, valoración y tratamiento para este nuevo diagnóstico, deberá encontrarse en una nota de interconsulta.
- Nota de egreso o de salida del hospital.
Documentos importantes
De igual manera, el expediente clínico debe ser abastecido con todos los elementos que han sido utilizados por los tratantes de salud para el bienestar del paciente, como las hojas de enfermería, estudios socioeconómicos, planes de alimentación otorgada por los nutricionistas, planes de activación física, test psicológicos. Todas las herramientas que se hayan utilizado para el bienestar del paciente deben quedar plasmadas en el expediente clínico.
Podemos concluir que el expediente clínico es la historia de la salud/enfermedad del individuo durante su vida.
